2021 年 2 月 28 日 10 時 20 分，乳山山水水泥有限公司變壓器室在進(jìn)行設(shè)備清理維護(hù)時，一人遭受電擊，經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 120 萬元。

2020 年 3 月 1 日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，市政府成立了由市應(yīng)急管理局、公安局、總工會、市電業(yè)公司、育黎鎮(zhèn)政府組成的乳山山水水泥有限公司“2.28”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、 事故發(fā)生單位及設(shè)備概況

（一）乳山山水水泥有限公司

乳山山水水泥有限公司為山東山水集團(tuán)有限公司全資子

公司，類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）,住所：乳山市育黎鎮(zhèn)曹家村北，法定代表人：司樹敏，

注冊資本：伍佰萬元整，成立日期：2005 年 11 月 17 日，經(jīng)營范圍：水泥及水泥制品的生產(chǎn)、銷售（有效期限以許可證為準(zhǔn)）。

（二）事故發(fā)生變壓器情況

設(shè) 備 名 稱 ： 有 載 調(diào) 壓 電 力 變 壓 器 ， 型 號 規(guī) 格 ：SZ11-3150/35，出廠編號：200335，生產(chǎn)廠家：河南銅牛變壓器有限公司，額定容量：3150KVA，額定電壓：35/10.5KV，額定電流：51.96/173.21A，分接范圍：35±3X2.5%KV，《變壓器產(chǎn)品合格證》、《有載調(diào)壓電力變壓器實驗告》等手續(xù)齊全。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2021 年 2 月 28 日上午乳山水水泥有限公司機(jī)電車間主任徐朋邦（持高、低壓電工證）安排對高壓（大于 1KV 屬于高壓電氣設(shè)備）變壓器室進(jìn)行清理維護(hù)工作。10 時左右徐朋邦與萬常河（死者，機(jī)電主管）到 35KV 配電室給變壓器斷電后，便安排萬常河、劉德波、宋振 、丁磊（四人均持有低壓電工證）到變壓器室進(jìn)行清理維護(hù)工作，其本人便在變壓器室外等待。約 10 時 20 分正在變壓器東側(cè)清理灰塵的宋振看到北側(cè)接地夾有電火花，于是立即向正在變壓器頂部面朝南進(jìn)行維護(hù)工作的機(jī)電主管萬常河報告，萬常河看了一眼說“可能接地夾沒接好”，隨后便下來處理，瞬間被電擊倒。

宋振看到后，馬上跑出去喊“萬師傅被電了，趕快救人”，在變壓器頂部進(jìn)行維護(hù)工作的劉德波和在門口清掃衛(wèi)生的丁磊也一同跑了出去。然后徐邦朋、劉德波、丁磊去配電室穿戴了絕緣鞋和絕緣手套，宋振找了一根木棍，四人合力將萬常河給救了出來。此時正在變壓器室東側(cè) 2 號磨機(jī)房檢查施工的安全部主管宋延清發(fā)現(xiàn)后，馬上讓王國富撥打了 120急救電話，又給公司領(lǐng)導(dǎo)電話匯報，并迅速趕過去和徐朋邦、劉德波、宋振、丁磊一起對萬常河進(jìn)行急救，公司相關(guān)負(fù)責(zé)人也及時趕到事故現(xiàn)場。約 10 時 40 分 120 急救車趕到，隨車醫(yī)生迅速對萬常河進(jìn)行了搶救，無明顯好轉(zhuǎn)，便將其立即送往市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。12 時 07 分，萬常河經(jīng)乳山市人民醫(yī)院全力搶救無效，宣布死亡。

三、人員傷亡情況和經(jīng)濟(jì)損失

人員傷亡情況：1 人死亡。死者：萬常河，午極鎮(zhèn)輝湛村人。直接經(jīng)濟(jì)損失：120 萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

事故調(diào)查組根據(jù)現(xiàn)場勘察、查閱有關(guān)資料、提取有關(guān)證據(jù)、調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任。認(rèn)為發(fā)生事故的原因有以下幾個方面：

（一）直接原因

乳山山水水泥有限公司機(jī)電主管萬常河，安全意識淡薄，未掌握高壓電氣設(shè)備操作技能，在對高壓變電器室進(jìn)行清理維護(hù)前，未按規(guī)定給變壓器做到全部斷電，僅 1#主變停電，2#主變（35/0.4）仍處于運(yùn)行狀態(tài)，1#主變室內(nèi)風(fēng)機(jī)低壓電源未斷開，經(jīng) 2#主變低壓側(cè)接待電源，1#主變風(fēng)機(jī)電源電纜帶電；風(fēng)機(jī)電源電纜絕緣破損，與 1#主變外殼接觸，造成 1#主變外殼帶電，且進(jìn)行清理維護(hù)時未進(jìn)行驗電；未按規(guī)定穿戴絕緣鞋及絕緣手套等安全防護(hù)裝備，對可能產(chǎn)生的危險因素認(rèn)識不足，缺乏自我保護(hù)意識，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

乳山山水水泥有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全管理存在漏洞，現(xiàn)場管理人員履職盡責(zé)不到位，未監(jiān)督作業(yè)人員按操作規(guī)程進(jìn)行操作；未監(jiān)督作業(yè)人員按規(guī)定穿戴絕緣鞋、絕緣手套等安全防護(hù)裝備；對從業(yè)人員進(jìn)行的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未掌握必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉本崗位的安全操作規(guī)程和安全操作技能；特種作業(yè)人員未按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)，上崗作業(yè)；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并排除事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，乳山山水水泥有限公司“2.28” 一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）萬常河，乳山山水水泥有限公司機(jī)電主管，安全意識淡薄，不具備高壓電氣設(shè)備操作技能，在對高壓變壓器進(jìn)行清理維護(hù)前，未按操作規(guī)程給變壓器做到徹底斷電，未進(jìn)行驗電便開始進(jìn)行清理維護(hù)工作；未按規(guī)定穿戴絕緣鞋、絕緣手套等安全防護(hù)裝備，對可能產(chǎn)生的危險因素認(rèn)識不足，缺乏自我保護(hù)意識，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

（二） 乳山山水水泥有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全管理存在漏洞，在對變壓器室進(jìn)行清理維護(hù)時，現(xiàn)場管理人員履行職責(zé)不到位，未監(jiān)督作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，未督促作業(yè)人員按規(guī)定佩戴絕緣鞋、絕緣手套等安全防護(hù)裝備；對從業(yè)人員進(jìn)行的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員未掌握必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉本崗位的安全操作規(guī)程和安全操作技能，對作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素認(rèn)識不足；特種作業(yè)人員未按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)，上崗作業(yè)；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并排除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由乳山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項（發(fā)生一般事故的，處二十萬以上五十萬以下的罰款）、《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》的規(guī)定，給予行政處罰。

（三）司樹敏，乳山山水水泥有限公司法定代表人，安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任全面負(fù)責(zé)，未督促安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程的有效落實；對公司進(jìn)行的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)實施情況監(jiān)督不到位；未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由乳山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項（發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款）的規(guī)定，給予行政處罰。（四）徐朋邦，乳山山水水泥有限公司機(jī)電車間主任，履行安全管理職責(zé)不到位，未監(jiān)督作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，未督促作業(yè)人員按規(guī)定佩戴絕緣鞋、絕緣手套等安全防護(hù)裝備，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由乳山山水有限公司根據(jù)公司關(guān)規(guī)定予以處理，處理結(jié)果自作出決定之日起10 日內(nèi)報乳山市應(yīng)急管理局備案。

六、防范措施和建議

針對這起事故暴露的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：乳山山水水泥有限公司要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《山東省安全生產(chǎn)條例》和《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，進(jìn)一步落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)范安全生產(chǎn)管理；制定全面細(xì)致的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，對從業(yè)人員認(rèn)真組織進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，切實提高從業(yè)人員的操作技能、安全意識和自我防護(hù)能力；監(jiān)督從業(yè)人員按規(guī)定佩戴勞動防護(hù)用品；嚴(yán)格落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；在全公司開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，確保安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程和安全措施切實落到實處，提高事故防范能力，杜絕類似事故的發(fā)生，并向乳山市人民政府作出深刻檢查。

乳山山水水泥有限公司“2.28”一般觸電事故調(diào)查組

2021 年 3 月 5 日